《良医》(The Good Doctor)S1e01

  • 时间:2020-06-04 15:41
  • 作者:福运快3
  • 阅读:

  组上带的小儿外科医生推荐给我这部剧,然后看完《良医》的第一集,发现自己已经把非本专业的知识丢的七七八八了,于是有一种冲动是跟着每一集把当集的医学知识补一下,也做一下科普向的记录。

  儿童孤独症是指起病于婴幼儿期具有社会交往、语言沟通和认知功能特定的发育延迟为特征的一组神经精神障碍。目前诊断将其归类为广泛性发育障碍。由于患儿对周围的人和事缺乏情感反应、行为刻板及语言交流困难等,使他们好像生活在自己的空间里,故又称之为自闭症。此症发病于婴幼儿期,少数儿童4-5岁时症状才很明显,男孩发病可数倍于女孩。大多数存在不同程度的智力发育障碍。

  发病原因目前尚不清楚,可能与遗传相关(部分人群的染色体有问题);脑器质性病变(有2/3的b患儿伴发不同程度的精神发育迟滞);神经生化因素(五羟色胺水平异常)等。

  1.社会交往障碍:回避他人目光、对声音缺乏反应、喜欢独自活动、缺乏正常情感反应等。

  2.语言发育障碍:语言发育迟缓,严重的还有语音和说话节律方面的障碍,类似聋哑儿表现。

  3. 兴趣狭窄及刻板行为:孤独症与一般儿童活动内容和兴趣有明显的差异。对某些平常不是玩具的东西产生特别的兴趣。有些几乎达到着迷的程度。有些还有保持环境不变的强烈愿望。如放置固定位置的物品有所变动时他就会感到极大的不安和烦躁。

  4.智力问题:孤独症儿童多伴有不同程度的智力低下。加之其社交能力差导致的社会适应能力明显落后。有些儿童智力影响较轻,或虽有落后但在某一方面又表现出较强能力,如对数字、路线、事件等记忆能力,或对日期的推算、数字的运算等表现出超常能力。表现出所谓的“白痴学者”。

  当然所有这些临床表现都需要经过临床诊断才能确诊,常用一些行为筛查表格(比如儿童自闭症评定量表等)进行打分,用来临床检测是否患有自闭症。

  对于自闭症的治疗,目前尚无特效药物。因为疾病几乎是终身的,所以主要通过长期的特殊教育进行治疗。行为治疗和教育训练目的是促进其身体和心智发展,提高社会化和交流、沟通技能,减少那些干扰其学习和训练的病理行为。

  目前大部分自闭症的预后不佳,需要终身照顾和监护。国外目前能够就业或上学且适应良好、几乎独立生活的不到1/3[1]。

  第一集中主角墨菲孤僻,喜欢独居,交流和行为刻板,会不自觉回避他人目光,在记忆、抽象、空间想象力上能力很强。但总体感觉自闭症的程度很轻。

  我临床上碰到的自闭症患者只有1例。患者当时18岁,因外伤送医,无法正常交流,对话没有回应,检查不会配合,只对某些引起疼痛的动作有反应。当时他的父母告诉我,他们的儿子没有危险的概念,智力发育落后,如果他自己走路,就是前面有悬崖,如果你不拉着他,他也会走过去,拉扯到18岁,已经精疲力竭。

  严重的颈部外伤多为复合性,除颈部软组织损伤外,常伴有咽、喉、气管、食管、甲状腺和大血管的损伤。颈部开放性损伤死亡率可达17%,死亡原因多为上气道梗阻,严重出血休克和血气胸等。颈部外伤的急救应把抢救生命放在首位,尽可能恢复喉气管功能,防止并发症的发生。正确处理出血,呼吸困难及休克三大危症是颈部外伤急救成功的关键[2]。

  颈外静脉是颈部浅静脉中最大的一支,通常由下颌后静脉的后支与耳后静脉和枕静脉在下颌角处汇合而成,沿胸乳突肌表面斜向后至该肌后缘,在锁骨中点上方2.5cm穿过颈部固有筋膜,注入颈内静脉(I型)、静脉角(Ⅱ型)或锁骨下静脉(Ill型)。

  影片中出血的位置在胸锁乳突肌的表面偏后的位置,出血表现为深色的静脉血,因此医生指出为颈静脉破裂出血。发现了颈部血管损伤,第一时间按压止血。墨菲指出静脉按压血管远端,避免按压近端引起窒息。

  另外墨菲检查了患儿的全身,发现了腹部的外伤。多发伤常常因为衣服遮挡而遗漏一些外伤部位。动作细节好评。

  创伤性气胸分为闭合性气胸、张力性气胸、开放式气胸。其中创伤性张力性气胸发生率较低。但与闭合性气胸和开放性气胸相比,张力性气胸更为凶险。

  胸部外伤后创口与胸膜腔相通且形成活瓣,吸气时活瓣开放,空气进入胸腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高,以致超过大气压,形成张力性气胸。伤侧肺组织高度压缩,并将纵隔推向健侧,使健侧肺亦受压缩,从而造成严重的呼吸功能不全和低氧血症,同时因纵隔移位,使心脏大血管扭曲,再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿,压迫心脏及大静脉,造成回心静脉血流严重受阻,心搏量骤减,引起严重的循环功能障碍,甚至休克、死亡。

  创伤性张力性气胸发展迅速,现场急救的要点包括:1.外伤史;2.症状重:呼吸困难,紫绀等;3.体查可出现呼吸频率快、气管移位、胸廓不对称,外周静脉异常充盈,患者有患侧胸廓饱满,肋间隙增宽、呼吸音减弱、叩诊呈鼓音等。

  1.穿刺,位置一般在锁骨中线肋,或者男性可以乳头连线肋(乳头连线肋)。穿刺后有气体排出,但单纯排气后胸腔压力会再次迅速增加,因此应做单向活瓣,可用胶皮手套缚于穿刺注射器尾部,顶端减口做单向阀排气;也可以胶皮管连接水封瓶。

  2.胸腔闭式引流:在气胸不能有效控制时,在锁骨中线肋间放置引流管连接水封瓶,对连枷胸和血胸起到排气、液的效果。

  剧中墨菲发现患儿如下临床表现:外周静脉出现异常扩张(提示回心静脉回流受阻)、胸腔活动反常(提示连枷胸,或一侧胸腔异常饱满)、左侧肺部异常(肺部呼吸音低、叩诊呈鼓音),从而判断患儿有创伤性张力性气胸。

  于是墨菲要同行做呼吸辅助,自己立即开始做胸腔闭式引流,他选择的部位是第6肋间(剧中细节是他从乳头连线肋骨,细节好评)。装置简易,但是足够了。管子插入胸膜腔,做单向阀,气体从管子进入瓶中液体,而不能再反流入胸腔。

  心包积液顾名思义就是心包有液体积聚,产生原因很多,如感染、外伤等,但最常见的三个原因是肿瘤、特发性心包炎和肾衰。

  少量心包积液不影响血流动力学变化,体格检查不会发现异常。但是,心包液体迅速增多,因心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧升高,从而引起心脏受压,导致心脏的射血功能显著降低,血压下降,产生急性心包填塞,危及生命而需要紧急治疗。如心脏局部的体征:心尖搏动减弱,心音减低而遥远等,而且还能引起全身的体征,如收缩压和脉压均减少,肝颈静脉回流征和颈静脉怒张,形成肝大、腹腔积液及下肢水肿等体征。

  在心包积液等限制心脏扩张疾病时,出现心室舒张的障碍,出现1.心音遥远;2.静脉压升高,15cmH2O,颈静脉扩张;3.动脉压降低,脉压减小。称为“beck三联征“。

  急性心脏压塞型者,心包破口往往较小,血液潴留于心包腔内,造成心包腔内压力急剧升高,主要表现为“beck三联征”。亚急性心脏压塞型者心脏裂口较小可被血凝块堵塞或心脏破裂口位于低压腔,伤后血压、心率较平稳,处于一个相对“正常”状态,心包腔内积血往往小于150ml。

  目前检查心包积液的方法包括 X 线检查、心电图、心脏超声心动图、心脏CT、核磁共振及心包穿刺等。

  其中心电图为心包积液的诊断提供线索。心电图(ECG或者EKG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。对整体心脏来说,心肌细胞从心内膜向心外膜顺序除极过程中的电位变化,由电流记录仪描记的电位曲线称为除极波,即体表心电图上心房的P波和心室的QRS波。细胞除极完成后,细胞膜又排出大量阳离子,使膜内电位由正变负,恢复到原来的极化状态,此过程由心外膜向心内膜进行,称为复极。同样心肌细胞复极过程中的电位变化,由电流记录仪描记出称为复极波。由于复极过程相对缓慢,复极波较除极波低。心房的复极波低、且埋于心室的除极波中,体表心电图不易辨认。心室的复极波在体表心电图上表现为T波。诸如肢体导联 QRS 低电压,P 波、QRS 波和 T 波电交替,常常伴窦速等表现都是心包积液在心电图上的特征表现。

  要准确发现心包是否存在积液以及积液的量还需要进行心脏超声心动图。它是目前临床最常使用的简便易行诊断方法,能够半定量心包积液量及评估血流动力学效应,还可引导心包穿刺引流。

  本集中墨菲发现心电图低电压改变,然后怀疑有心包积液,要求完善心脏彩超。然后梅伦德斯医生做完心脏彩超,可以100%排除心包积液了。

  但是墨菲执着于心电图变化无法解释,仔细辨认心脏彩超发现了右心房的缺陷,这里有个细节就是心脏跳动(除极和复极的过程)和心电图融合在一起展示,细节好评。

  布朗医生认为可能为心脏外伤性异物导致心电图及心脏彩超异常的假设,最终得到了手术的证实。

  外科手术学包括手术人员的准备、外科洗手、外科消毒、外科铺单等。内容太多,不能一一详述。剧中做的非常优秀。

  如手术人员准备:更换手术室专用衣、裤、鞋,戴好消毒帽子、口罩。帽子应完全遮住头发,口罩必须遮住口及鼻孔。将双侧衣袖卷至上臂上1/3处,上衣的下摆塞在裤腰内。

  如外科洗手:外科洗手消毒完毕后,保持拱手姿势。双手远离胸部30cm以外,向上不能高于肩部,向下不能低于剑突,手臂不能下垂。入手术间时用背部推开门或用感应门,手臂不可触及未消毒物品,否则需重新浸泡消毒。

  如手术人员无菌区的规定包括手术人员肩部以下、腰部以上的身前区以及双侧手臂属于个人的无菌空间。手术台及器械推车铺设无菌单后,台面范围属于无菌区。

  从第一集看出这部剧的医疗制作水准非常高,做手术时口罩和帽子都戴的老老实实的,每个细节动作都遵循了医疗原则,可以说是《良医》真的是非常良心。

福运快3

上一篇:要用一生来学习与解决“告别这个”难题 下一篇:美少年海默出演自闭症医生92高分美剧《良医》治